O primarnoj zdravstvenoj zaštiti, odnosno obiteljskoj medicini na koju će biti stavljen fokus, manje – više sve znamo. To je naprosto početna i ključna točka kontakta između pacijenta i zdravstvenog sustava koja pojedincima pruža pristup informacijama i resursima koji su im potrebni za optimalne zdravstvene rezultate. Liječnici obiteljske medicine u jedinstvenoj su poziciji za razumijevanje i proučavanje prirodnog tijeka bolesti, obiteljskog okruženja u kojem se pacijent nalazi te za liječenje i praćenje kroničnih zdravstvenih stanja. Preventivna skrb ključni je fokus dobre prakse primarne zdravstvene zaštite. Kada se pravilno provodi, primarna zdravstvena zaštita je vrlo korisna za zdravlje pacijenata, a također smanjuje financijski teret za javni zdravstveni sustav, između ostalog zbog manjeg broja hospitalizacija i manje potrebe za sekundarnim i tercijarnim zdravstvenim uslugama. Odabir ordinacije obiteljske medicine odlična je opcija za obitelji i imati jednog liječnika za cijelu obitelj znači i zajedničko suočavanje sa zdravstvenim izazovima obitelji. Iako obiteljska medicina ima perspektivu 21 stoljeća, ovaj, na neki način staromodan i brižan pristup trebao bi takav i ostati. Naši liječnici obiteljske medicine su svojevrsni generalisti, zahvaljujući širini područja u kojima posluju, fleksibilniji i bolje će se prilagoditi promjenama. U odnosu na ono čemu svjedočimo, ovaj kratak opis funkcije obiteljske medicine danas zvuči kao bajka, nesputana moć mašte i želje nad stvarnošću koja pokazuje zabrinjavajuća kretanja i ozbiljno odudara od njene glavne svrhe, a to je poboljšanje zdravlja javnosti, omogućavanjem jednostavnog pristupa medicinskoj skrbi.

Objektivni problemi u primarnoj zdravstvenoj zaštiti, odnosno bolje rečeno u cjelokupnom zdravstvenom sustavu postoje i to je, naprosto aksiom, temeljna istina koju ne treba dokazivati, jer je u javnosti bolno vidljiva, posebno bolesnicima i njihovim obiteljima. Jedna od ozbiljnih prepreka koje liječnici obiteljske medicine navode i koji sprječavaju dobrobit primarne zdravstvene zaštite je nedostatak liječnika. Kako navodi struka, razlozi istom leže u odlasku liječnika u mirovinu, odlasku mladih liječnika na specijalizacije te u nezainteresiranosti mladih liječnika za rad u primarnoj zdravstvenoj zaštiti, kao posljedici opterećenosti, nemogućnosti napredovanja i razlike u primanjima u primarnoj zdravstvenoj zaštiti i bolničkom sustavu. Problemi koji se dodatno pojavljuju je prekomjerno administrativno opterećenje, stalno povećanje obujma posla, ali i, kako navodi Koordinacija liječnika hrvatske obiteljske medicine (KoHOM) nejasni i neutemeljeni naputci koji nerijetko stižu iz Ministarstva zdravstva. Međutim, ono što se čini najgorim ili ono što je, zapravo posljedica ovakvih problema su izjave liječnika kako suvremene metode dijagnostike i liječenja ne dovode do zadovoljavajućih ishoda liječenja i kako je, unatoč najsuvremenijim metodama liječenja stopa smrtnosti od malignih bolesti među najvišima u Europi. Hrvatska liječnička komora, kao i strukovne udruge obiteljske medicine, predlažu rješenja, ali odjeka, kako kažu nema.

Razumljivo je da su zbog navedenog, nezadovoljstvo i frustracije kontinuirano prisutni i da se manifestiraju na liječnike, a posljedično i na same pacijente. Ulazi se i u puno gori fenomen ravnodušnosti, iskustva izostanka odnosa prema nekomu ili nečemu u kojem i jedna i druga strana postaje umorna, u stanje acedije u kojem više ne znaš što čekaš i trebaš li uopće više čekati i očekivati. Međutim, postoje i drugi elementi koji utječu na nezadovoljstvo pacijenata i koji nerijetko „krase” liječnike i medicinsko osoblje. Između ostalog, treba ozbiljno progovoriti o prisutnoj taštini i bahatosti jer ti ekstatički osjećaji moći, osobne vrijednosti znaju dizati ego u nebesa, čime se zaboravlja i Hipokratova zakletva ili Ženevska deklaracija i prisega, gdje humanost postaje cilj sam za sebe, a može dovesti i do paralogizma, odnosno nesvjesnog zaključka kako bi se obranila ili podgrijala neka neodrživa tvrdnja. Uostalom, i sam ministar zdravstva od ravnatelja bolnica zatražio je primjerenu komunikaciju, pridržavanje etičkih principa ponašanja, kao i toplu riječ. Čovjeku tada, a na što se liječnici žale ne preostaje drugo nego da se postavi isto ili uloži prigovor kako bi sačuvao dostojanstvo koje mu pripada i uspio doći do zdravstvene usluge koja mu pripada. Ovakav pristup dovodi i do ozbiljnog izostanka razumijevanja javnog djelovanja koje odudara od esencijalne sadržajne politike. S druge strane imamo liječnike obiteljske medicine, kao antipode navedenim, drugačijih nazora i na dijametralno suprotnim točkama koji su se spremni žrtvovati za dobrobit svojih pacijenata, koji podnose teret nedostatka 300 liječnika u Hrvatskoj i koji nesebično pokušavaju u datim okolnostima pružiti što kvalitetniju zdravstvenu zaštitu svojim pacijentima.

Ako krenemo od toga da je 1700 standardni broj pacijenata u ordinacijama te da u Hrvatskoj 1334 tima imaju manje od 1700 osiguranih osoba, 901 optimalnu popunjenost, dok 91 tim ima više od maksimalnog broja, možemo zaključiti da, od ukupno 2327 timova obiteljske medicine u Hrvatskoj 2235 tima ima manje ili optimalnu popunjenost, a 91 ima više od maksimalnog broja. Zaključak navodi na to da je situacija teška, ali ne i tako neodrživa, i da je, zapravo rezultat i drugih čimbenika u društvu koji posljedično dovode do nezadovoljstva liječnika i pacijenata. I samo izvješće Državne revizije o učinkovitosti primarne zdravstvene zaštite pokazuje da je dostupnost obiteljskih liječnika, primarnih ginekologa i pedijatara u 2022. i 2023. bila „djelomično učinkovita”. Znači, ne govori se o kaosu, neodrživosti kako se čuje po medijima, već djelomičnoj učinkovitosti.

Izvješće Državne revizije ukazuje o na ozbiljne probleme koji se akumuliraju godinama koji, prije svega govore o nemaru i neodgovornosti politike, jer ako izvješće pokazuje da nisu definirane potrebe za zdravstvenim djelatnicima na svim razinama zdravstvenog sustava, iako je to jedna od mjera za provedbu posebnog cilja Nacionalnog plana razvoja zdravstva 2021. do 2027., da Hrvatska još nije osnovala neovisno tijelo za praćenje i planiranje ljudskih resursa, informiranje te usmjeravanje dostupnih liječnika, planiranje potreba specijalizacija i održavanje optimalne Mreže javne zdravstvene službe, iako je takvo trebalo biti ustrojeno još krajem 2015., da nisu doneseni niti pravilnici koji se odnose na kadrovske standarde određivanja timova primarne zdravstvene zaštite, na sadržaj i način vođenja Nacionalnog registra pružatelja zdravstvene zaštite te Mreža javne zdravstvene službe, kojom se određuje potreban broj zdravstvenih ustanova, broj zdravstvenih timova te privatnih zdravstvenih radnika s kojima HZZO zaključuje ugovor, iako je rok bio sredina 2019., da se ne prati struktura i starost liječnika, da nema dugoročnog planiranja potreba za ljudskim resursima ni analize samog stanja, (prosječna dob liječnika obiteljske medicine je 53 godine, više od 700 liječnika starije je od 60 godina, a znatan broj obiteljskih liječnika može već sada u mirovinu), da izostaje jedinstvena evidencija i dokumentacija za odobrenje specijalizacije po djelatnostima, da nisu jasno objavljeni ni izvori iz kojih se specijalizacije financiraju, da nisu doneseni godišnji planovi potrebnih specijalizacija i užih specijalizacija za 2020. i 2021., iako je njihovo donošenje predviđeno Zakonom o zdravstvenoj zaštiti, tada je jasno da razlozi neučinkovitosti primarne zdravstvene zaštite leže, prije svega u nedostatku političke volje da ono što je spoznato doživi svoje praktično ozbiljenje.

Ministarstvo zdravstva u reakciji na revizijsko izvješće o djelomičnoj dostupnosti primarne zdravstvene zaštite ističe da je riječ o izazovima akumuliranima desetljećima, da su uočeni nedostaci rezultat nebrige za primarnu zdravstvenu zaštitu prethodnih administracija te da je aktualna zdravstvena administracija naglasak stavila, upravo na jačanje tog dijela zdravstvene zaštite. Navode, kako je za primarnu zdravstvenu zaštitu osigurano iz EU fondova financiranje 922 specijalizacije i to za obiteljsku medicinu, pedijatriju, ginekologiju, kliničku radiologiju i hitnu medicinu u vrijednosti od 130 milijuna eura. Također, najavljuju da će planiranim specijalizacijama omogućiti ravnomjernu i dostatnu popunjenost mreže javne zdravstvene službe, poboljšati dostupnost, nadomjestiti manjak liječnika zbog odlaska u mirovinu te da županije imaju važnu ulogu potaknuti interes liječnika obiteljske medicine za njihova područja, a ponajviše ruralne sredine. Reformske mjere u području primarne zdravstvene zaštite uključuju uspostavljanje jednog doma zdravlja unutar županije te podružnice domova zdravlja i razvoj djelatnosti prema specifičnostima područja i potrebama stanovništva. Nadalje, ističu kako se osnažuje i izvanbolnička specijalistička zdravstvena zaštita, jača infrastruktura na razini primarne zdravstvene zaštite, reorganizira hitna medicinska služba, spajanjem saniteta i hitne medicine, uvode se sestrinska savjetovališta za pružanje osnovne skrbi za određene kronične bolesti, psihološke i logopedske djelatnosti pri domovima zdravlja te se uvodi i fizikalna terapija na primarnoj razini. Ministarstvo najavljuje i administrativno rasterećenje, zapošljavanjem administratora te da će se dio administrativnih poslova usmjeriti prema HZZO-u, poput putnih naloga. Ističu i da je omogućeno kontrolorima HZZO-a zaključivanje bolovanja, što dodatno olakšava posao djelatnicima domova zdravlja. Navode i da je dana mogućnost rada do 68 godina liječnicima u privatnoj praksi, bez mišljenja županije i suglasnosti Ministarstva. U sklopu reforme zdravstva, u drugoj polovini ove godine, planira se i donošenje Mreže javnozdravstvene službe, Plan i program mjera zdravstvene zaštite te u 2024. godini uvođenje novog modela ugovaranja i financiranja zdravstvene zaštite.

Odgovor Ministarstva zdravstva na izvješće Državne revizije su koraci u reformi zdravstvenog sustava, odnosno u sustavu primarne zdravstvene zaštite koji se planiraju provesti. Činjenica je da je tijekom godina zdravstveni sustav prošao niz reformi, od kojih niti jedna nije bila sveobuhvatna i uspješna, iako je od ulaska Hrvatske u EU 1. srpnja 2013. sve trebalo rezultirati ubrzanim fiskalnim i strukturnim reformama. Vođeni dosadašnjim iskustvom teško je za povjerovati da će i sadašnje najave promjena u zdravstvu polučiti konkretne rezultate, no ostaje nam jedino pričekati i vidjeti. S druge strane imajući u vidu prijenos vlasništva bolnica sa županija na državu te činjenicu da je Vlada umjesto Instituta za tumore, kao javnog i državnog instituta odlučila financirati privatnu zdravstvenu instituciju „Medikol” i proglasiti je strateškim investicijskim projektom Republike Hrvatske, otvara se i pitanje privatizacije zdravstva. S obzirom da je sve vremenom podložno promjenama pa tako i zdravstveni sustav koji u zemljama EU ima uvođenje elemenata privatnog vlasništva i tendenciju reorganizacije zdravstvenih sustava u smjeru privatizacije, ostaje otvoreno pitanje jesmo li u fazi pokretanja privatizacije javnog zdravstva, kojem smjerom želimo ići i je li decentralizacija, odnosno privatizacija jednaka ukidanju vrijednosti solidarnosti i dostupnosti kvalitetne zdravstvene zaštite svima. Ako i nije, možemo li imati potreban strog nadzor nad privatizacijom.

Dakle, radi se o prisutnom problemu i velikom izazovu u primarnoj zdravstvenoj zaštiti i cjelokupnom zdravstvenom sustavu za koje država treba tražiti rješenje. Država, odnosno vlade su te koje su odgovorne za postizanje ciljeva održivog razvoja u svojoj zemlji i koje moraju osigurati da su politike, okviri i standardi za zdravlje i dobrobit uspostavljeni i da se prema njima djeluje. Uloga vlada je poduprijeti zdravlje i dobrobit, rješavajući i druge probleme, od demografskog starenja, iseljavanja, održivih fiskalnih politika u budućnosti kako bi se svima osigurala kvalitetna i dostupna zdravstvena usluga, smanjila nejednakosti u dohotku, osiguralo da su zdravstvene usluge dobro financirane i da ih vode stručnjaci koji su dobro obučeni, uključilo ljude u donošenja odluka o zdravstvenim uslugama. Deklarativan pristup, relativiziranje problema ili naprosto sofistički argumenti koji nisu valjani, već samo predstavljaju retorička i dijalektička sredstva za postizanje cilja, o čemu je i sam Aristotel govorio ne mogu ostvariti dugoročan cilj. Svaka relativizacija odgovornosti je opasna, kao što je opasno i abolirati samog sebe od odgovornosti za vlastito zdravlje.

Treba napraviti i ozbiljnu distinkciju između onoga što se izgovara i onoga što stvarnost pokazuje kako bi se došlo do jasne spoznaje, jer treba imati vidu da se nerijetko usmjerava pozornost prema onomu što odgovara vlastitim sklonostima, težnjama, potrebama, zaboravljajući na javni interes, kao zajedničku dobrobit i postojanje sigurnog, zdravog i funkcionalnog društva, odnosno zdravstva i na potrebu preuzimanja odgovornosti.

S jedne strane imamo državu koja je odgovorna za rješavanje problema i postizanje cilja, a s druge strane granu ljudske djelatnosti koju zovemo medicina i liječnike koji su, unatoč problemima u obvezi postupati po Hipokratovoj zakletvi ili Ženevskoj deklaraciji i po etičkim načelima, prije svega humanosti. Kada tako bude, kada se svi skupa opredijele za takav pristup, tada se može govoriti i o zdravom zdravstvenom sustavu i zdravoj primarnoj zdravstvenoj zaštititi, o prevenciji i razvoju zdravstvene kulture koja je više od reformi sustava zdravstvene zaštite i koja obuhvaća stvaranje zajedničke vrijednosti zdravlja, poticanje međusektorske suradnje radi poboljšanja dobrobiti, stvaranje zdravijih, pravednijih zajednica i jačanje integracije zdravstvenih usluga i sustava.

Piše: Snježana Nemec/Demos media

OVAJ PROJEKT FINANCIRAN JE SREDSTVIMA ZA POTICANJE PLURALIZMA AGENCIJE ZA ELEKTRONIČKE MEDIJE